GIARDIASIS

Es una parasitosis producida por Giardia intestinalis (G. duodenalis o G. lamblia) predominante en niños y presenta en la actualidad una prevalencia creciente en países tropicales y no tropicales.

 
 
Historia
 
El primer protozoo parásito fue visto en 1681 por Anthony Van Leeuwenhoek en su rudimentario microscopio, en una muestra de sus propias materias fecales que correspondió al flagelado Giardia. Este hallazgo no tuvo trascendencia para la medicina en esa época, por lo que el patólogo checo Vilém Lambi, de la universidad de Praga, profesor de anatomía patológica, quien en 1859 vio el protozoo en las materias fecales gelatinosas de un niño. Este investigador realizó dos publicaciones e ilustró sus informes con varios dibujos de trofozoitos y quistes, los comparó con renacuajos y le dio el nombre de Cercomonas intestinalis. Esto ocurrió a los 178 años después de que Leeuwenhoek enviara la carta a la sociedad científica. En 1879 Grassi encontró los mismos parásitos en ratones. Blanchard en 1885 observó parásitos similares en renacuajos y los llamó Giardia agilis, puesto en honor del zoólogo Alfred Giard que nada tuvo que ver con el parásito.Blanchard en el mismo año reconoció a Lambi como el descubridor y lo denominó Lamblia intestinalis. Stiles en 115 juntó los dos nombres y lo llamó Giardia lamblia. La controcontroversia persistió hasta 1952 cuando Filice propuso los nombres de Giardia intestinalis y Giardia duodenalis. Actualmente lo más aceptado es Giardia intestinalis.

  Introducción
 

La Giardosis también llamada giardiasis, lambliasis o infección por Giardia lamblia. Es la protozoosis entérica más frecuente en el mundo, producida por el flajelado Giardia lamblia. Inicialmente se decía que era un comensal inocuo del tracto digestivo y actualmente se sabe que en realidad es un microorganismo patógeno entérico.

Clasificación Taxonómica:

 

Phylum	Sarcomastigophora
Subphylum	Mastigophora
Clase	Zoomastigophora
Orden	Diplomonadida
Familia	Hexamitidae
Genero	Giardia
Especie	Lamblia

Características Generales

La Giardia lamblia se encuentra clasificado dentro de la clase Zoomastigophorea (tiene flagelos como medio de locomoción), Incluido dentro del orden Diplomaida y familia Hexamitidae; rubro que caracteriza a protozoos que presentan axostilo, dos núcleos y simetría bilateral.

En la naturaleza tiene la capacidad de adoptar dos formas de acuerdo a las condiciones del medio  que son desfavorables:

• Trofozoíto: Presenta forma de gota o lágrima con simetría bilateral, el extremo anterior es ancho y redondoondeado, el extremo posterior termina en punta. Mide de 12 a 14 micrómetros de largo por 7 a 9 micrómetros de ancho y 1 a 2 micrómetros de espesor. En su membrana citoplasmática se ha detectado un gran número de glucoproteínas de superficie mediante lectinas. Su citoplasma está constituido de gránulos de aspecto denso (glucógeno) y otros de aspecto claro (ribosomas); tiene retículo endoplasmático rugoso y contiene una gran cantidad de vacuolas ovoides y circulares limitadas por una membrana; se disponen en hilera en la periferia dorsal y ventral, están interconectadas formando una red de canales intracitoplasmáticos que conforman el sistema digestivo de Giardia lamblia. Contiene dos núcleos ovoides, con endosoma central bien diferenciado, condición que da a los trofozoítos el aspecto de “cara”,  la membrana nuclear es delgada, de 300 a 600 angstroms, con poros y cubierta por ribosomas. Presentan 8 flagelos dispuestos en 4 pares simétricos, 2 anterolaterales, dos postero-laterales, 2 ventrales y un par caudal. Éstos tienen su origen en 8 cuerpos parabasales colocados simétricamente a los lados de la línea media, a la altura del borde superior de los núcleos.  Por medio del disco suctor  con complejos mecanismos de hidroadhesión le confieren la capacidad al parásito de adherirse a la mucosa intestinal. También posee cuerpos mediales que se asocian con las funciones de división celular; reserva de lipoproteínas, relacionadas con la construcción del disco adhesivo en las células hijas y soporte de la región terminal, donde no hay disco adhesivo.

• Quiste: Tiene forma ovoide y mide de 8 a 12 micrómetros en su diámetro mayor y 8 micrómetros como promedio el menor. Es circundado por una pared quística hialina que le confiere capacidad de resistencia al medio ambiente. En preparaciones teñidas se aprecia en el interior del quiste un citoplasma granular en el que se encuentran inmersos varios núcleos que van en número de 2 a 4, dicho número dependerá del grado de madurez quística, los quistes inmaduros poseen 2 núcleos, mientras que los maduros tienen 4 en su interior. Además, pueden verse flagelos retraídos situados a los lados de núcleos y axonemas longitudinalmente al diámetro mayor del quiste. En el interior del quiste y en situación periférica se aprecia un extenso sistema lacunar, lleno de una sustancia de baja densidad electrónica. Los núcleos están rodeados por una típica membrana nuclear y en el interior del mismo un nucleoplasma con una masa granular que representa al nucléolo, cercana al área nuclear es posible observar axonemas de flagelos, de manera habitual en número de 8. Esta forma quística es indispensable para que el parásito pueda sobrevivir fuera del intestino del huésped. Puede sobrevivir por más de dos meses en agua a una temperatura de 8°C y alrededor de un mes a 21°C,  son sensibles a la desecación, al congelamiento, a la luz solar y relativamente a desinfectantes comunes como el amonio. Es el elemento infectante para un huésped nuevo y sale del huésped en las heces fecales.

Metabolismo

Giardia lamblia tiene características aeróbicas y anaeróbicas, respira en presencia de oxígeno y se considera un organismo aerotolerante o microaerofílico. En su respiración no produce hidrógeno molecular. La respiración endógena es estimulada por la glucosa; su metabolismo está basado en la glucólisis que conduce a la producción de acetato, etanol, alanina y CO2. Cataboliza la asparagina mediante la dihidrolasa de arginina con la producción de adenosin trifosfato (ATP). Es incapaz de sintetizar colesterol, sin embargo, tiene la capacidad de sintetizar farnesilo y geranilgeranilo en isoprenilatoproteínas.

La detección de varias enzimas que participan en las vías metabólicas de los carbohidratos demuestra que el metabolismo energético de este protozoo es fermentativo.

División celular

Los trofozoítos se multiplican por división binaria, el proceso se inicia en el núcleo con la fragmentación del cariosoma, que se divide en partes iguales para constituir los núcleos de las células hijas; los que caen a la luz intestinal dan origen a quistes y son eliminados con las materias fecales, pueden permanecer viables en el suelo húmedo o en el agua varios meses.

Los estudios realizados por Simón permitieron conocer que la cromatina nuclear de este parásito se fragmenta hasta en 8 cromosomas, que se colocan en una placa ecuatorial, que subsecuentemente se sitúan en pares antes de separarse por partes iguales, en los nuevos núcleos.

 Etiología y Ciclo de Vida

La taxonomía de las especies del género Giardia aún es objeto de controversia.

• Las tres  formas morfológicas aceptadas en la actualidad son : 

G. intestinalis del hombre, los animales domésticos y otros mamíferos.

G. muris de las aves, los roedores y reptiles.

G. agilis de los anfibios.

• En el pasado se describieron y nombraron muchas especies de acuerdo al huésped en que se encontraron, por ejemplo:G. canis, G. bovis o G. caviae 

• La infección del hombre se debe a G. intestinalis, también denominada; G. duodenalis, G. lamblia o Lamblia intestinalis

• G. lamblia es un protozoario flagelado, su ciclo vital comprende a los trofozoítos en la etapa vegetativa y a los quistes en la etapa de transmisión. 
• Infectan por vía oral, una vez ingeridos resisten la acción del jugo gástrico y se rompen en el intestino delgado para dar origen a cuatro trofozoítos por cada quiste.  
• Los trofozoítos no son infectantes cuando entran por vía oral, al ser eliminados en las heces diarreicas mueren en el exterior.  
• El parásito se encuentra, habitualmente, en el duodeno y primeras porciones del yeyuno de los individuos infectados. 

 

Esquema representativo del ciclo de vida de Giardia: La infección se inicia con la ingesta de los quistes por medio de la ingesta de alimentos, bebidas o fomites, tras el paso de quistes a través del estómago del huésped  ocurre la exquistación en la primera parte alta del intestino delgado.

Un organismo tetranucleado emerge y rápidamente sufre citocinesis para producir dos bitrofozoitos nucleados siendo los responsables de los síntomas de la enfermedad. Al descender por la luz intestinal, algunos trofozoítos comienzan a enquistarte, lo cual se manifiesta   por la aparición de gránulos de secreción específicos que transportan los materiales que luego formaran la pared del quiste maduro y que protegen al parasito fuera del intestino del hospedador.

En presencia de oxigeno los trofozoitos respiran sulfuro flavina de hierro, una proteína mediada por el sistema de transporte de electrones. La ruta de Embden-Meyerhof-Parnas y hexosa monofosfato catalizan la glucosa, y la energía se produce, al menos en parte, a nivel de fosforilación de sustrato. Los sustratos se oxidan incompletamente a CO2, acetato, etanol y alanina, (el acetato formado no puede provenir de glucosa).

 Infección causada en el intestino por trofozoitos de Giardia Lamblia.

Patogenia

Una vez que se han ingerido los quistes de Giardia lamblia, pasan por el estómago y perforación del ácido del mismo se convierten en trofozoitos en el duodeno, diseminándose por éste y por el yeyuno, adhiriéndose a la superficie de las células epiteliales del intestino delgado por medio de su ventosa ventral (discos adhesivos). Una vez que el parásito se ha instalado comienza a generar anomalías en las vellosidades del intestino que van desde una apariencia normal hasta una atrofia total o parcial. Entre estas anomalías se pueden encontrar un acortamiento ligero de las vellosidades y un incremento en la profundidad de las criptas, trayendo como consecuencia una reducción de la actividad enzimática en la membrana de las microvellosidades.

 

Epidemiología

Giardia lamblia es el protozoo más común en el humano, tiene distribución cosmopolita. Se transmite mediante ingestión de los quistes, que son infectantes tan pronto salen en las materias fecales. Su diseminación se hace a través de manos sucias, aguas y alimentos contaminados y por cualquier otro mecanismo que permita la contaminación fecal. Puede presentarse en forma epidémica por contaminación de acueductos, aun en aquellos con tratamiento de cloración.

Debido a que la transmisión de Giardia requiere de la ingestión de quistes del parásito, los niveles de sanidad ambiental son inversamente proporcionales a la prevalencia de la enfermedad; así, las prevalencias más altas se observan en países en vías de desarrollo. De esta manera, las cifras de prevalencia más altas se encuentran localizadas en regiones tropicales y subtropicales, en donde es frecuente la contaminación de agua o alimentos con materia fecal, lo que se traduce en cifras de frecuencia de infección elevadas en niños y adultos.  Por otra parte, en los países desarrollados la resistencia de los quistes de Giardia a las medidas convencionales de tratamiento de agua ha contribuido a la presencia de brotes de giardiasis, transmitidos a través del agua.

A nivel mundial se ha estimado una frecuencia de 200’000,000 de individuos infectados, de los cuales 500,000 sufren enfermedad. La frecuencia de la parasitosis en México es muy variable, con cifras que fluctúan del 2% al 39%. Un estudio que reunió 37 trabajos realizados en 14 estados de la República Mexicana, mostró una prevalencia del 18.98%, presentándose la mayor parte de ellos en preescolares y escolares. Se calcula que en México hay 9 millones de personas parasitadas por Giardia lamblia, siendo esta protozoosis la causa más común de parasitosis intestinal.

Las cuatro vías por las cuales puede transmitirse el parásito son: 

1. Fundamentalmente fecal-oral, ya que las formas infectantes (quistes) se ingieren al llevar a la boca bebidas, alimentos, las manos, tierra o fómites que contengan materia fecal infectada.
2. A través del agua: se da en su mayoría por  la falta de sistemas de filtración y saneamiento, ya que muchas hortalizas son regadas por aguas negras contaminadas.
3. A través de alimentos: se han producido por la ingestión de alimentos crudos como ensaladas, pescado y carnes frías.
4. La transmisión por vía fecal oral directa: se presenta en parejas homosexuales o heterosexuales que practican contacto sexual o anal. En población homosexual activa, los estudios reportan prevalencias del 20%. 
   
   
   También se ha presentado la giardosis en mamíferos (domésticos y silvestres); encontrándose prevalencia en: 

• Perros jóvenes: 20 a 35%
• Gatos jóvenes: 10 a15%
• Terneros : 5 a 90%
• Corderos: 6 a 80%
• Potrillos: 17 a 32%
• Cerdos jóvenes: 7 a 44%

Diagnóstico

Para el diagnóstico en materia fecal formada, los métodos coproparasitoscópicos de concentración son muy útiles para la búsqueda de formas quísticas, dando los mejores resultados para este fin los métodos de flotación de Faust y el de sedimentación de Ritchie. En este tipo de exámenes se diagnostican la mayor parte de casos; sin embargo, hay que tener en cuenta que sólo se diagnostican 8 a 9 de cada 10 casos en estudios realizados en 3 muestras seriadas de materia fecal. Lo anterior se ha atribuido a la intermitencia en la eliminación quística, eliminación que puede ser intensa, baja o mixta.

Cuando hay diarrea se eliminan muy pocos quistes, por lo que en estos casos es importante la realización de un examen directo en fresco de la evacuación para la búsqueda de trofozoítos. Debido a la intermitencia de expulsión de trofozoítos y quistes en heces se hace necesario a veces recurrir a otros métodos como la observación directa del protozoo en aspirado de líquido duodenal observado al microscopio.

La cápsula duodenal de Beal es una variante para la obtención de líquido duodenal; es una cápsula de gelatina de 2 ceros unida a un hilo de nylon de 90 centímetros, en su interior tiene un hilo de algodón trenzado, en la porción proximal de éste se encuentra unido un pedazo de plomo recubierto de silicones que sirve como marca radiológica La cápsula se administra en pacientes mayores de 4 años de edad en ayunas y con té para facilitar la deglución, fijándose un extremo del hilo de nylon a la comisura labial;   después, cuando la cápsula ha permanecido en duodeno 1 o 2 horas, se extrae y, en el líquido absorbido por el hilo de algodón trenzado, se buscan los trofozoítos. Actualmente  la cápsula de Beal no se encuentra disponible en México.

También existen equipos como la cápsula pediátrica de Crosby-Kugler-Watson, que por medio de succión externa obtiene la muestra. Esta técnica obtiene un material semejante al del sondeo duodenal por aspiración a lo largo de la sonda, que en su porción distal se encuentra conectada a la cápsula metálica que, a su vez, contiene una cuchilla de biopsia. Con este método pueden observarse, asimismo, los cambios morfológicos de la mucosa intestinal, además de confirmarse el diagnóstico mediante la demostración del parásito. 

En algunas circunstancias, aun con un diagnóstico epidemiológico y clínico, los métodos de laboratorio no confirman todos los casos, lo que puede ser debido a que tal vez los métodos diagnósticos actuales no son lo suficientemente sensibles para detectar infecciones muy leves. En estas circunstancias se puede recurrir a métodos más sensibles como la detección de antígeno de Giardia (GSA65) en heces. Un resultado positivo indica la presencia de infección por Giardia, ya que este antígeno no presenta reactividad cruzada con otras bacterias o levaduras intestinales.  

Esta prueba utiliza anticuerpos monoclonales o policlonales contra antígenos de quistes o trofozoítos para la realización del diagnóstico mediante ELISA o inmunofluorescencia. La detección del antígeno GSA65 es mucho más sensible que los métodos coproparasitoscópicos, con una sensibilidad del 98% y una especificidad cercana al 100%, sin embargo, no es un sustituto del examen de materia fecal para la búsqueda de parásitos, ya que sobre todo en países en vías de desarrollo es muy común la presencia de parasitosis mixtas como causa de la sintomatología.

Cuadro Clínico

La giardiasis posee un cuadro clínico polimorfo que va desde las formas asintomáticas, que sólo son diagnosticadas mediante un examen coproparasitoscópico, en donde se demuestra la presencia de quistes, hasta las formas que cursan con diarrea crónica, síndrome de talla y peso bajo y mala absorción intestinal y sólo en pocas ocasiones la enfermedad se limita a un cuadro clínico característico. 

En la etapa aguda del padecimiento es común encontrar evacuaciones diarreicas explosivas, acuosas, de olor pútrido, voluminosas, espumosas, de color amarillento o con aspecto de hierba molida que flotan en el agua del baño, en ocasiones con restos de alimentos y con la característica de que son expelidas sin dolor cólico. Sin embargo, en otras ocasiones la diarrea puede ser de presentación esporádica y con una duración superior a los 10 días. Por lo tanto, se encuentran síntomas como, dolor abdominal de localización epigástrica y ocasionalmente en hipocondrio derecho y región vesicular, dicho dolor es de moderada intensidad, por lo general sin irradiaciones y cede de manera espontánea, además presenta en un gran porcentaje de los casos la característica de ser posprandial tardío.

También se puede observar la presencia de meteorismo, eructos con olor a azufre, náusea, vómito, astenia, irritabilidad o moco en heces formadas o diarreicas. En etapas crónicas es posible encontrar cefalea, peso y talla baja. Se puede presentar afecciones de vías biliares con la presencia de ictericia, dermatitis pruriginosas del tipo urticaria, acompañadas de eosinofilia, rash maculopapular eritematoso, urticaria crónica, edema alérgico solitario de Quincke, linfocitosis infecciosa, así como manifestaciones de tipo respiratorio.

Tratamiento

Para el tratamiento de la giardosis en México, se utilizan tres antiparasitarios: 

1. Metronidazol: Dosis de 15 a 20 gr/kg/día fraccionado en tres dosis por un periodo de 7 días  este fármaco adicionalmente puede provocar dolor de cabeza, nausea, diarrea.
2. 
   
   Tinidazol: Dosis de 30 a 50 mg/kg/día administrado en dosis única o bien en esquema de 2 días, recomendado después de la cena. Varios estudios han demostrado que tiene un efecto mayor que el metronidazol sin embargo tiene el inconveniente de su sabor amargo por lo que se dificulta la administración en niños.
3. Furazolidona: Dosis de 7 mg/kg/día fraccionado en 3 dosis, durante 7 días. También se puede administrar secnidazol a  dosis de 30 mg/kg/día, administrado en dosis única.

Al cabo del tratamiento puede presentarse el síndrome post-giardiásico, en donde prevalecen los síntomas pero en efecto ya se dio la cura parasitológica.

Prevención 

• Las mejores medidas siempre deben de estar encaminadas a evitar la contaminación del agua y alimentos por excretas.
• Evitar el riego de hortalizas con aguas negras en la medida más grande posible.
• La detección de portadores asintomáticos, en especial los que tienen contacto con los alimentos ya que en su mayoría no tiene educación sanitaria por lo que es necesario tratarlos e impartirles pláticas sobre la problemática que existe de las parasitosis.